✏️ Article — « C’est ton boulot »

Quand les conditions du soin cessent d’appartenir au raisonnement clinique.

Introduction

Lors d’une réunion consacrée à la prise en charge d’un patient, un médecin expose les prescriptions qu’il estime nécessaires. Une aide-soignante intervient alors. Elle ne conteste ni leur intérêt ni leur objectif. Elle explique simplement qu’au regard des limites physiques rencontrées par les aides-soignants, certaines d’entre elles ne pourront pas être réalisées dans les conditions attendues.

Le médecin lui répond :

« C’est ton boulot. »

Si cette scène apparaissait en introduction d’un article, son auteur serait probablement accusé d’avoir forcé le trait. On lui reprocherait une vision caricaturale de l’hôpital ou des relations entre médecins et aides-soignants.

Et pourtant, cette scène est réelle. J’y ai assisté.

C’est précisément pour cette raison qu’elle mérite d’être examinée. Car ces quelques mots ne ferment pas seulement une discussion. Ils révèlent une certaine manière de penser le soin.

1. Ce qu’il faut croire pour pouvoir dire cela

La question n’est pas de savoir si ce médecin est un homme bienveillant ou non. Elle n’est pas davantage de savoir si les aides-soignants accomplissent un métier physiquement exigeant. Tout le monde le sait.

La véritable question est ailleurs : que faut-il croire du soin pour qu’une telle réponse paraisse suffisante ?

Car l’aide-soignante ne demandait ni un privilège ni une dispense. Elle apportait une information à la discussion. Alors que les modalités de prise en charge d’un patient étaient débattues, elle signalait que certaines prescriptions se heurteraient à une limite physique. Autrement dit, elle introduisait un élément de réalité dans le raisonnement.

La réponse ne consiste pas à discuter cette réalité. Elle ne cherche ni à l’évaluer, ni à la mettre en balance avec le bénéfice attendu pour le patient, ni à rechercher une autre manière d’atteindre le même objectif. Elle la remplace par un rappel de fonction : « C’est ton boulot. »

À cet instant, la question n’est plus : que pouvons-nous réellement faire dans cette situation ? Elle devient : voilà ce qui est attendu de toi.

Une telle réponse suppose une certaine conception du soin. Elle suppose que la décision thérapeutique et les conditions concrètes de sa réalisation relèvent de deux ordres distincts. D’un côté, ce qu’il convient de faire. De l’autre, la manière dont ceux qui exécutent les soins parviendront à le faire.

Dès lors, les difficultés rencontrées sur le terrain ne sont plus considérées comme des éléments susceptibles de modifier la réflexion. Elles deviennent la responsabilité de ceux qui doivent les surmonter. Autrement dit, le soin est pensé comme si sa définition pouvait être séparée de ses conditions de réalisation. C’est précisément cette manière de penser qu’il faut maintenant examiner.

2. Ce qui disparaît du raisonnement clinique

Si le soin est pensé comme pouvant être défini indépendamment de ses conditions de réalisation, une conséquence apparaît immédiatement : une partie de la réalité cesse d’appartenir au raisonnement clinique.

Dans la scène rapportée ici, l’aide-soignante n’exprime pas un état d’esprit. Elle ne dit pas qu’elle ne veut pas réaliser certains soins. Elle décrit une limite rencontrée dans leur mise en œuvre. Cette limite ne concerne pas seulement son activité professionnelle. Elle concerne les conditions dans lesquelles le patient pourra effectivement être soigné.

Pourtant, cette information disparaît aussitôt de la discussion. Non parce qu’elle serait inexacte. Non parce qu’elle aurait été examinée puis écartée. Elle disparaît parce qu’elle cesse d’être considérée comme une donnée pertinente pour penser le soin. La réponse « C’est ton boulot » opère ce déplacement : ce qui relevait quelques instants plus tôt d’une réflexion sur les conditions de prise en charge devient une question de responsabilité individuelle.

Le corps du soignant change alors de statut. Jusqu’ici, il pouvait être compris comme l’un des moyens par lesquels le soin devient possible. Désormais, il n’appartient plus au raisonnement clinique. Il devient un problème que le professionnel doit résoudre lui-même.

Or, les soins ne sont jamais réalisés par des prescriptions. Ils sont réalisés par des femmes et des hommes qui mobilisent quotidiennement leur corps pour lever, transférer, soutenir, contenir une chute, accompagner un patient douloureux ou dépendant. Leurs possibilités physiques ne sont donc pas extérieures au soin. Elles en constituent l’une des conditions.

Les exclure du raisonnement revient à considérer que le soin peut être pensé sans tenir compte de l’un des moyens mêmes par lesquels il devient réel. Ce déplacement est discret. Il ne nie pas que les soignants aient un corps. Il cesse simplement de considérer ce corps comme une donnée pertinente pour penser le soin. C’est ainsi qu’une partie de la réalité clinique disparaît silencieusement de la délibération.

3. Un raisonnement clinique devenu incomplet

Le raisonnement clinique consiste à mettre en relation l’ensemble des éléments qui conditionnent la prise en charge d’un patient afin de déterminer ce qu’il est possible de faire pour lui. L’état du malade, les bénéfices attendus d’un traitement, les risques encourus, ses souhaits, son environnement ou encore les ressources disponibles participent tous de cette réflexion.

Pourquoi en irait-il autrement des moyens humains qui rendent ce soin possible ?

Le corps des soignants n’est pas une réalité extérieure à la clinique. Il est l’un des moyens par lesquels la décision thérapeutique devient un soin effectivement réalisé. Lorsqu’une aide-soignante explique qu’une mobilisation ne pourra pas être réalisée dans certaines conditions, elle ne parle donc pas seulement de son travail. Elle apporte une information sur les possibilités réelles de la prise en charge.

Écarter cette information ne supprime pas la difficulté. Elle demeure présente auprès du patient. Mais elle cesse d’être pensée. Le raisonnement clinique continue alors de produire des objectifs thérapeutiques tout en ignorant l’une des conditions de leur réalisation. Il ne devient pas faux ; il devient incomplet.

Car la clinique ne consiste pas seulement à déterminer ce qu’il serait souhaitable de faire. Elle consiste aussi à penser les conditions dans lesquelles ce soin pourra effectivement advenir. À défaut, le risque est grand de confondre un soin pensé avec un soin possible.

Un soin n’existe pas parce qu’il a été prescrit. Il existe lorsqu’il peut être effectivement réalisé auprès d’une personne singulière, dans une situation donnée, par des soignants eux-mêmes inscrits dans cette réalité. C’est pourquoi la limite physique d’un soignant n’est pas une objection opposée au soin. Elle est parfois l’une de ses données cliniques.

Conclusion

Lorsqu’une part du réel est écartée du raisonnement clinique, elle ne disparaît pas. Les contraintes et les limites physiques demeurent. Elles cessent simplement de participer à la réflexion qui organise le soin.

Le raisonnement clinique continue alors de définir ce qu’il conviendrait de faire sans intégrer pleinement les conditions dans lesquelles ce soin pourra effectivement être réalisé. Il revient alors à l’aide-soignant de composer avec ce qui ne coïncide pas.

Une partie de la clinique se poursuit ainsi, seule, au contact direct du patient. Adapter une prise en charge, modifier un enchaînement, différer un geste lorsque cela est nécessaire : ces arbitrages ne prolongent pas seulement la prescription. Ils prennent en charge ce que le raisonnement clinique a laissé hors de lui.

Les aides-soignants y sont quotidiennement confrontés. Ils savent que ces arbitrages constituent le fond ordinaire de leur pratique. Ils savent aussi qu’une part des conditions de réalisation du soin n’a pas trouvé sa place dans la réflexion collective.

Pourtant, ils demeurent les premiers acteurs de la prescription. Ce sont eux qui, le plus souvent, rendent possibles les premiers soins. Les exclure du raisonnement clinique au moment où leurs contraintes sont exprimées, ce n’est donc pas seulement déplacer une difficulté vers ceux qui devront la résoudre. C’est priver le raisonnement clinique d’une partie des conditions qui rendent le soin possible, réel et durable.